宮頸癌是全球女性常見惡性腫瘤。2012年，全球估計(jì)約有53萬新發(fā)病例，約27萬人因?qū)m頸癌死亡。我國每年約有15萬宮頸癌新發(fā)病例。宮頸癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，腺癌的發(fā)病率明顯低于鱗癌，但近年來，腺癌的發(fā)病率不斷上升，在宮頸癌的比例上升到10%～20%，特別是35歲以下年輕患者的數(shù)量明顯增加。2015年，宮頸腺癌在全球的發(fā)病率估計(jì)為56805例。腺癌的平均發(fā)病年齡在44～54歲，這一數(shù)據(jù)與鱗癌無明顯差別。既往研究已證實(shí)，腺癌的發(fā)生與鱗癌有相似的發(fā)病機(jī)制。但是，與宮頸鱗癌中幾乎100%HPV感染率不同，80%腺癌的發(fā)生與HPV相關(guān)，仍有20%腺癌與HPV無關(guān)。與鱗癌相似，HPV16與HPV18也是腺癌中最常見亞型，此外，HPV45與腺癌的關(guān)系較鱗癌更為密切。HPV陽性的腺癌患者常見于年輕患者，F(xiàn)IGO分期常見于早期。相反，HPV陰性的腺癌常見于年齡較大的患者，F(xiàn)IGO分期常見于晚期。

　　1、臨床特征

　　與鱗癌相似，早期宮頸腺癌常無癥狀和體征。宮頸腺癌患者因?qū)m頸外觀正常而容易漏診。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)以下癥狀和體征。

　　1.1 癥狀

　　1.1.1 陰道流血

　　疾病早期常常表現(xiàn)為接觸性出血，一般發(fā)生在性生活后;隨病變進(jìn)展可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血。流血多少依據(jù)病灶累及范圍不同而不同，如癌灶侵及間質(zhì)大血管可導(dǎo)致大出血。外生型腺癌一般流血癥狀出現(xiàn)較早，內(nèi)生型則出血較晚。

　　1.1.2 陰道排液

　　腺癌患者出現(xiàn)陰道排液的比例高于鱗癌，而且部分患者早期僅以此作為唯一癥狀就診。排出液體為白色或血性，稀薄如水，量多，伴或不伴腥臭味。如腺癌組織壞死伴感染，可見大量膿性惡臭白帶。

　　1.1.3 晚期癥狀

　　依據(jù)病灶累積范圍不同，表現(xiàn)為不同的癥狀。如累積膀胱、輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)尿頻尿急、輸尿管梗阻、腎積水等癥狀;如累積直腸及神經(jīng)時(shí)，可出現(xiàn)便秘、便血、下肢腫脹、疼痛等癥狀。此外，可表現(xiàn)為惡病質(zhì)、貧血等全身衰竭癥狀。

　　1.2 體征

　　微小浸潤腺癌肉眼觀可無明顯病灶，宮頸光滑或僅表現(xiàn)為宮頸糜爛。50%以上的宮頸腺癌呈外生型生長，隨著病變進(jìn)展，外生型腺癌宮頸可見菜花狀、息肉狀新生物，質(zhì)脆，觸血明顯。少部分病例呈內(nèi)生型生長，表現(xiàn)為宮頸肥大，以宮頸管壁彌漫增厚為突出表現(xiàn)。晚期腺癌常表現(xiàn)為潰瘍或空洞狀。如陰道受累，可見陰道穹隆消失，陰道壁見新生物，質(zhì)硬，觸血。如宮旁受累，三合診可捫及宮旁增厚、質(zhì)硬、縮短，甚至形成冰凍骨盆。

　　2、早期診斷

　　宮頸的腺上皮瘤變也有一系列演變過程。由于腺上皮病變相對少見，加之其組織結(jié)構(gòu)的特殊性，對其癌前病變的評(píng)估較鱗狀上皮有更大難度。此外，一些術(shù)語和組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至今尚未統(tǒng)一，都造成宮頸腺癌及癌前病變的診斷較鱗癌更加困難。宮頸腺癌的早期診斷目前仍然采用WHO推薦的宮頸癌診斷“三階梯”法，即宮頸細(xì)胞學(xué)檢查→陰道鏡活檢→病理診斷。如肉眼可見宮頸新生物，則直接進(jìn)行宮頸活檢明確診斷。經(jīng)石蠟病理切片確診為宮頸腺癌后，應(yīng)由至少兩名有經(jīng)驗(yàn)的具有高級(jí)職稱的婦科腫瘤醫(yī)生仔細(xì)查體，確定臨床分期。依據(jù)具體情況，可選擇CT、MRI等影像學(xué)檢查協(xié)助評(píng)估病情。

　　2.1 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

　　目前宮頸腺癌篩查的主要方法之一。診斷結(jié)果依據(jù)TBS系統(tǒng)分類。如提示腺細(xì)胞異常，包括不典型腺上皮細(xì)胞、不典型腺上皮細(xì)胞傾向瘤變、原位腺癌、腺癌，需要轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。但是，相較于宮頸鱗癌，細(xì)胞學(xué)檢查在腺癌的診斷價(jià)值較低。因?yàn)榧?xì)胞學(xué)取樣可能難以收集腺體疾病的細(xì)胞標(biāo)本。根據(jù)不同研究，僅有約41%～70%腺癌患者的細(xì)胞學(xué)檢測提示存在有不典型腺細(xì)胞。由于宮頸腺體主要分布于頸管及移行帶，加之腺上皮病變較鱗狀上皮相對少見，細(xì)胞學(xué)診斷的經(jīng)驗(yàn)不及鱗狀細(xì)胞病變，故靈敏度受取樣和判讀雙重制約，導(dǎo)致腺細(xì)胞瘤變的篩查有效性相對較低。有研究顯示，宮頸錐切前進(jìn)行的細(xì)胞學(xué)檢查能篩查出原位腺癌的比率僅為38%～50%。

　　2.2 人乳頭瘤病毒(HPV)檢測

　　目前宮頸癌篩查的主要方法之一，最新的宮頸癌篩查指南仍建議將HPV檢測與宮頸細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合篩查。首次HPV檢測年齡建議30歲開始。與宮頸腺癌發(fā)病密切相關(guān)的是HPV16和18型。如HPV檢測結(jié)果提示16和(或)18型陽性，建議直接轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。

　　2.3 陰道鏡檢查和宮頸活檢

　　對于細(xì)胞學(xué)提示不典型腺細(xì)胞及更重病變的患者建議轉(zhuǎn)診陰道鏡，常見的陰道鏡異常表現(xiàn)包括宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的絨毛樣改變、片狀改變、厚白上皮樣改變。選擇可疑病變區(qū)域進(jìn)行宮頸活檢。如果未見可疑區(qū)，可在移行區(qū)3、6、9、12點(diǎn)行定點(diǎn)四象限活檢。然而，一些腺細(xì)胞瘤變發(fā)生的部位更靠近宮頸管內(nèi)口，建議同時(shí)行宮頸管搔刮術(shù)。因?yàn)殛幍犁R及活檢陰性并不能除外腫瘤性腺細(xì)胞病變，對于細(xì)胞學(xué)提示有腺細(xì)胞異常，但活檢顯示正常的病例，應(yīng)重復(fù)取活檢，3～6月密切隨訪細(xì)胞學(xué)和HPV。

　　2.4 宮頸錐切術(shù)

　　宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽性，而宮頸活檢陰性;或活檢提示宮頸原位腺癌，需明確有無浸潤癌時(shí)，均應(yīng)做宮頸錐切送病理檢查。宮頸錐切可選擇冷刀錐切或?qū)m頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)。

　　2.5 病理診斷

　　宮頸腺癌的癌前病變主要包括兩大類別，宮頸腺體異型增生和原位腺癌。目前，對于宮頸腺體異型增生的診斷，組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。鑒于此，一般建議對該類病變進(jìn)行p16和Ki67免疫組化染色，以便更好地為臨床處理提供參考。對于原位腺癌，2003版WHO分類中，對此命名進(jìn)行了明確定義：正常位置的宮頸腺體部分或完全被惡性上皮細(xì)胞所替代。多數(shù)的原位腺癌是局灶性的，但大約13%～17%的病例是彌漫或多灶性，少數(shù)病例甚至呈跳躍性的多灶病變。2003版WHO分類將宮頸浸潤性腺癌分為典型的宮頸腺癌，這是宮頸腺癌最常見的類型，占宮頸腺癌的70%～80%。其他病理分類包括黏液腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞腺癌、漿液性腺癌、微偏腺癌、腺鱗癌等。

　　3、面臨挑戰(zhàn)

　　因?yàn)閷m頸腺癌的癌前病變較為罕見，臨床早期診斷浸潤性宮頸腺癌存在如下挑戰(zhàn)：

　?、僭幌侔┑男螒B(tài)學(xué)特征尚未明確;

　?、诓≡畛＠奂皩m頸管，取材困難;

　　③浸潤性宮頸腺癌常由極小的原位腺癌病灶發(fā)展而來;

　?、茉幌侔┙M織學(xué)特征多樣，細(xì)胞學(xué)和陰道鏡學(xué)特征尚未形成廣泛共識(shí)。因此，細(xì)胞學(xué)篩查敏感性較低、陰道鏡檢查者缺乏經(jīng)驗(yàn)、不典型的陰道鏡改變、病變大小及位置等因素都將影響宮頸腺癌及癌前病變的早期診斷。