每年都有很多文章發(fā)布，2018 年已經(jīng)過(guò)去，婦產(chǎn)科領(lǐng)域有哪些文章最值得關(guān)注呢?近期，Medscape 評(píng)論家 Peter Kovacs 選出了他心目中 2018 年女性健康領(lǐng)域最重要的五篇文章。

　　1.宮頸癌篩查：30 歲以下不建議行單獨(dú) HPV

　　ACOG、美國(guó)預(yù)防協(xié)會(huì)工作組和美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)聯(lián)合建議了篩查指南：

　　(1)中等風(fēng)險(xiǎn)人群(非免疫抑制人群、既往無(wú)宮頸上皮內(nèi)瘤變 CIN2 級(jí)及以上)：21 歲開始，21 至 65 歲時(shí)每 3 年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。另一方案是 21 歲至 29 歲，每 3 年進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，30 歲至 65 歲，細(xì)胞學(xué) + 高危 HPV 檢測(cè)每隔 5 年。既往五年之內(nèi)若三次細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)陰性，或者既往 2 年內(nèi)兩次細(xì)胞學(xué)檢查陰性 + 既往 10 年內(nèi)高危 HPV 陰性者，在 65 歲時(shí)終止篩查。

　　(2)高風(fēng)險(xiǎn)女性(免疫功能缺陷、既往 CIN2 級(jí)及以上)：開始性生活活躍否則從 21 歲開始的 HIV 患者，其他人群從 21 歲開始。然后每年篩查，如果 3 次檢查均是陰性，則每 3 年一次。30 歲后，每年篩查細(xì)胞學(xué)檢查，直到 3 次檢查均是陰性，則改為每 3 年一次?；蛘呙?3 年一次細(xì)胞學(xué) + 高危 HPV 檢測(cè)。持續(xù)終生的篩查。對(duì)于子宮己烯雌酚暴露患者，每年篩查。

　　(3)低風(fēng)險(xiǎn)女性(全子宮切除術(shù)、無(wú) CIN2 級(jí)及以上風(fēng)險(xiǎn))不再建議篩查。

　　目前，支持常規(guī)聯(lián)合篩查(細(xì)胞學(xué) + 高危 HPV 亞型)有益的證據(jù)是很弱的，尤其對(duì)于 30 歲以下的人群來(lái)說(shuō)。單獨(dú) HPV 檢查，尤其是對(duì)于 HPV 感染率本身就很高因此過(guò)度診斷和治療率也很高的的 30 歲以下的女性進(jìn)行檢查，也是矛盾的。為了避免過(guò)度診斷和治療，不建議過(guò)頻的檢查。

　　2.醋酸烏利司他(UPA)可以讓 2/3 的子宮肌瘤患者避免手術(shù)

　　Premya 試驗(yàn)是歐洲多個(gè)國(guó)家共 73 個(gè)研究中心參與的非干預(yù)試驗(yàn)，1473 例因癥狀性子宮肌瘤擬行手術(shù)治療的女性，在術(shù)前使用 3 個(gè)月的 5 mg UPA。3 個(gè)月后，僅有 38.8% 的患者進(jìn)行了手術(shù)治療。60% 的患者臨床癥狀得到顯著和明顯的改善。隨訪至 15 個(gè)月，其中 50% 仍然保持著癥狀改善。另外，1473 例患者中，87.8% 的患者臨床癥狀有所改善，隨訪至 15 月，超過(guò) 74% 的患者癥狀仍然是改善的。

　　GnRHa 作為目前僅有的對(duì)癥狀性子宮肌瘤有效個(gè)藥物，長(zhǎng)期低雌激素狀態(tài)引起的副作用導(dǎo)致了它無(wú)法長(zhǎng)期使用。UPA 是孕激素受體調(diào)控劑，沒(méi)有這一副作用。該臨床試驗(yàn)表明，對(duì)多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，UPA 的有效性可持續(xù)長(zhǎng)達(dá) 15 個(gè)月。三分之二的人因此避免了手術(shù)治療。也因此，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥、死亡率及醫(yī)療費(fèi)用得到大幅度減少。

　　3.60 歲以內(nèi)絕經(jīng) 10 年之內(nèi)的女性，建議針對(duì)潮熱、骨質(zhì)疏松和泌尿生殖癥狀使用激素替代治療

　　聯(lián)合雌孕激素替代治療(HT)曾被認(rèn)為對(duì)絕經(jīng)后女性有益，WHI 試驗(yàn)對(duì) HT 治療患者隨訪 18 年，共計(jì) 7489 例死亡中，冠心病、中風(fēng)、肺動(dòng)脈栓塞、失眠、膀胱疾病、尿失禁發(fā)病率增加，血管收縮癥狀、鈣缺失、骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。

　　僅 CEE+MPA 或者 CEE 方案本身來(lái)說(shuō)，與全因死亡率、心血管疾病、腫瘤相關(guān)的死亡率無(wú)明顯相關(guān)性。該試驗(yàn)結(jié)果不改變目前的治療方案：對(duì)于 60 歲以內(nèi)的絕經(jīng) 10 年之內(nèi)的女性，建議針對(duì)潮熱、骨質(zhì)疏松和泌尿生殖癥狀使用激素替代治療。該試驗(yàn)結(jié)果也適用于對(duì)那些會(huì)明顯受益但遲疑于相關(guān)副作用的女性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知。

　　4.緊急避孕：米非司酮、UPA、LNG

　　最早的緊急避孕方法是 Yuzpe 方法：100mcg 乙炔雌二醇 +0.5 mg 左炔諾孕酮片(LNG)，72 小時(shí)之內(nèi) q12 h 使用 2 次。該文章對(duì) 115 例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，囊括 60479 位女性進(jìn)行分析，對(duì)比分析了 IUD、期待治療、LNG、米非司酮不同劑量(<25 mg，25-50 mg)以及 Yuzpe 的避孕效果。 評(píng)論：米非司酮、UPA、LNG 比 Yuzpe 方法更有效，副作用更少。LNG 在 72 小時(shí)內(nèi)給藥效果更好，Yuzpe 在 24 小時(shí)內(nèi)給藥更有效。

　　5.在培養(yǎng)基上進(jìn)行微陣列比較基因組雜交技術(shù)，可以作為非侵入性胚胎植入前遺傳學(xué)篩查手段?

　　在過(guò)去 40 年中，體外受精胚胎移植技術(shù)取得了巨大的進(jìn)步。目前，2%～5% 的新生兒因該技術(shù)而出生，全世界每年有超過(guò) 1 百萬(wàn)個(gè)輔助生殖周期。提高胚胎植入前遺傳學(xué)篩查準(zhǔn)確性，尤其是高齡女性非整倍體染色體的診斷準(zhǔn)確性越發(fā)重要。目前主要檢查手段是絨毛活檢或新一代測(cè)序技術(shù)，但存在著胎兒丟失、胚胎鑲嵌性引起的誤診以及對(duì)胎兒潛在損傷的弊端。

　　Feichtinger M 等學(xué)者大膽啟用了概念驗(yàn)證試驗(yàn)研究：從囊胚液中提取細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)基培養(yǎng)后獲取遺傳物質(zhì)。研究對(duì)象為 22 例高齡女性，其中，18 例樣本成功得到培養(yǎng)、擴(kuò)大后的遺傳物質(zhì)。對(duì)于檢測(cè)非整倍體染色體而言，本方法有 73.3% 的敏感性，66.7% 的特異性，91.7% 的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，33.3% 陰性預(yù)測(cè)值。